Investigación de accidentes: los 5 porqués que sí sirven
Cuando ocurre un accidente, la reacción natural es buscar quién se equivocó. Pero una investigación que apunta a culpables no evita el próximo accidente. La que sirve busca la causa raíz. Aquí te mostramos cómo llegar a ella con una técnica simple: los 5 porqués.
Investigar no es buscar culpables
El objetivo de investigar un accidente es que no se repita, no repartir sanciones. Si la gente teme la investigación, esconde información, y sin información no hay prevención. La primera regla es esa: se investiga el proceso, no a la persona.
La técnica de los 5 porqués
Es tan simple como suena: ante un hecho, preguntas "¿por qué?" varias veces seguidas, hasta llegar a la causa de fondo. Un ejemplo:
- El trabajador resbaló. ¿Por qué? Había aceite en el piso.
- ¿Por qué había aceite? Una máquina goteaba.
- ¿Por qué goteaba? No se le hacía mantención.
- ¿Por qué no se hacía mantención? No estaba en el plan.
- ¿Por qué no estaba en el plan? Nadie lo asignó como responsable.
La causa raíz no era "el trabajador se distrajo": era una falla de gestión. Ahí es donde se corrige de verdad.
Qué debe tener una investigación útil
- Los hechos, no las opiniones. Qué pasó, dónde, cuándo, en qué condiciones.
- La causa raíz, no solo la causa inmediata.
- Medidas correctivas con responsable y plazo. Una conclusión sin acción no cierra nada.
- Seguimiento. Verificar que la medida se implementó y funcionó.
El punto ciego: cerrar el círculo
Muchas investigaciones llegan a buenas conclusiones y ahí mueren: las medidas quedan escritas pero sin dueño ni fecha, y no se verifican. Cuando ocurre un accidente parecido, la investigación anterior ya lo había anticipado. Ese es el costo de no cerrar el círculo.
Este trabajo se conecta con tu matriz de riesgos: cada accidente investigado debería actualizarla. En Lynthex, la investigación de accidentes se documenta con los 5 porqués, genera el informe legal en minutos y deja cada medida correctiva con responsable, plazo y seguimiento, para que la conclusión se convierta en acción.